Liêm Nguyễn lược dịch theo Forbes
Ngày nay việc chữa trị các loại bệnh nhiễm khuẩn đã trở nên quá dễ dàng,
chính là nhờ có các loại thuốc kháng sinh (antibiotics), được khám phá
trong thời gian ngay sau chiến tranh thế giới thứ hai. Trong suốt một
thời gian dài trước đó, các bệnh nhiễm trùng như bệnh lao, bệnh than,
dịch hạch, sốt rét, dịch tả...luôn đứng đầu trong bảng xếp hạng các
nguyên nhân gây chết người. Ngay cả những nhiễm trùng nhẹ ở da, phổi hay
các cơ quan khác khi không có thuốc kháng sinh cũng có thể nhanh chóng
biến chứng để trở thành nhiễm trùng máu và gây chết người. Cũng giống
như với các bệnh ung thư ngày nay, ở các thế kỷ trước nếu bác sỹ nói với
bạn là bạn bị lao thì đúng là "Chúa gọi". Chỉ còn việc là ngồi làm thơ
và chờ chết.
Nhờ có thuốc kháng sinh, tuổi thọ con người đã tăng đáng kể. Ngày nay cũng rất ít khi nghe ai đó bị chết vì bệnh nhiễm trùng. Nếu có nóng đầu sốt cao hay có vết thương bị mưng mủ cũng ít ai lo lắng, chỉ cần chạy ra tiệm thuốc mua vài viên kháng sinh là sẽ êm ngay. Chính vì vậy mà đã có lúc người ta gọi kháng sinh là "magic bullets", có nghĩa là những viên đạn thần kỳ có thể tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh rất hiệu nghiệm nhưng lại không gây hại gì đến cơ thể người. Nhưng hãy đừng vội mừng lâu, chúng ta hiện đang ở ngay bên bờ vực nguy cơ quay trở lại thời kỳ “tiền kháng sinh” (pre-antibiotic era, tức giai đoạn trước khi có kháng sinh) đó, một viễn cảnh mà các chuyên gia về sức khoẻ cộng đồng cho rằng sẽ rất tồi tệ.Vi khuẩn là những bậc thầy trong chọn lọc Darwin: Khi chúng ta cố gắng tiêu diệt chúng bằng kháng sinh, chúng sẽ tạo ra các đột biến di truyền trong nhiều hình thức khác nhau để tránh bị tiêu diệt. Và những cá thể tồn tại được sẽ sinh sôi nảy nở để tạo thành những dòng vi khuẩn mới không còn bị kháng sinh tiêu diệt nữa. Những phương cách mà vi khuẩn trở nên kháng kháng sinh rất đa dạng, ví dụ như những đột biến có thể làm cho thành tế bào của chúng dầy lên để kháng sinh không thấm vào trong được, hay chúng gia tăng sản xuất các enzyme có tác dụng phá huỷ chất kháng sinh, hay chúng làm thay đổi các cấu trúc tế bào mà kháng sinh nhắm vào để tấn công v.v.., kết quả là các tế bào vi khuẩn này trở nên "trơ" với kháng sinh. Vi khuẩn còn có thể trao đổi cho nhau các phương cách tồn tại này, từ loài này sang loài khác, từ đó làm cho dịch kháng ngày càng lan rộng. Do đó, việc nghiên cứu của các nhà khoa học để liên tục tạo ra các loại kháng sinh với cơ chế tiêu diệt mới là vô cùng quan trọng. Cuộc “chạy đua vũ trang” này của chúng ta với vi khuẩn gây bệnh là cực kỳ khó khăn, với tình hình hiện nay là vi khuẩn đang thắng thế.
Vi khuẩn không dừng lại, mà chúng liên tục thay đổi để kháng lại không những một mà ngày càng nhiều thuốc cùng một lúc, tạo ra nhữnh chủng vi khuẩn kháng đa thuốc (multidrug resistant - MDR). Có những chủng MDR hiện nay có thể kháng lại hầu hết các loại kháng sinh mà chúng ta có. Có nghĩa là còn rất ít, hoặc thận chí là không còn thuốc nào có thể giết được chúng nữa. Bị nhiễm bởi những chủng vi khuẩn này thì khả năng chữa trị thành công sẽ là rất thấp. Phó giám đốc Trung Tâm Phòng Chống Dịch Bệnh (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), tiến sỹ Arjun Srinivasan, mô tả tình hình hiện nay như sau:
“Chúng ta đang mất dần các liệu pháp để chữa trị nhiều bệnh nhiễm khuẩn mà trước đây trước đây hoạt động rất tốt. Ngày nay, có những vi khuẩn, thường gặp nhất là trong các môi trường chăm sóc y tế, có thể kháng lại gần như tất cả những kháng sinh mà ta đang có, và do đó chúng ta đang bước vào một giai đoạn bi đát mà các nhà nghiên cứu đã cảnh báo từ lâu… Chúng ta đang bước vào thời kỳ ‘hậu kháng sinh’ (post-antibiotic era), khi các bệnh nhiễm khuẩn quay lại và nguy hiểm hơn trước. Hiện có những ca nhiễm trùng mà chúng ta thực sự không còn chữa được nữa, trong khi chỉ 5 năm trước thôi, chúng ta có thể chữa được một cách dễ dàng.”
Theo CDC, trong năm 2011 riêng ở Mỹ đã có khoảng 750000 ca bệnh nhiễm trùng từ môi trường bệnh viện, với 75000 bệnh nhân chết trong khi nằm viện. Đó là chưa tính tới những trường hợp bị lây nhiễm ở bên ngoài môi trường bệnh viện, ví dụ như ở các trung tâm giải phẫu ngoại trú, những nơi hiện nay thực hiện hơn 60% các ca mổ, và các trung tâm chăm sóc sức khoẻ dài hạn. Những vi khuẩn gây bệnh như Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) đã vượt ra ngoài môi trường bệnh viện, với các ca nhiễm trùng kháng thuốc trở nên ngày càng phổ biến hơn.
 |
| Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) |
Một điều gây lo lắng là trong khi vi khuẩn ngày càng trở nên kháng thuốc, thì số lượng các thuốc mới cũng như số lượng các công ty chuyên nghiên cứu chế tạo kháng sinh ngày càng giảm. Việc suy giảm này có nhiều nguyên nhân như hiệu xuất thấp, lợi nhuận kém so với các loại thuốc khác, khó khăn trong việc tìm ra các chất có hoạt tính bằng các phương pháp cũ, các đòi hỏi gắt gao từ cơ quan quản lý để thuốc được cho phép sử dụng, ví dụ như đòi hỏi các cuộc thử nghiệm phải ngày càng lớn và phức tạp hơn, và sau cùng là những kêu gọi của các tổ chức xã hội về việc hạn chế sử dụng kháng sinh (để giảm sự lan truyền của vi khuẩn kháng thuốc).
Những đóng góp từ phía chính phủ và các nhà đầu tư cho nghiên cứu kháng sinh và kháng kháng sinh cũng còn hạn chế. Viện Nghiên Cứu Các Bệnh Dị Ứng và Bệnh Lây Nhiễm Quốc Gia trực thuộc Cơ Quan Sức Khỏe Quốc Gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health - NIH) đang tài trợ và nghiên cứu nhiều khía cạnh khác nhau của vấn đề kháng thuốc, từ những nghiên cứu cơ bản như làm thế nào vi khuẩn tạo ra cơ chế kháng, cho đến các phương pháp chẩn đoán mới nhanh hơn, các cuộc thử nghiệm lâm sang được thiết kế để tìm ra các loại vaccin và các phương pháp chữa trị hiệu quả hơn cho các vi khuẩn kháng thuốc. Một cơ quan khác thuộc Bộ Y tế Hoa Kỳ, tạm dịch là Cơ Quan Quản Lý Nghiên Cứu và Phát Triển Các Tiến Bộ Y Sinh Học (Biomedical Advanced Research and Development Authority - BARDA), cũng tài trợ cho các công ty dược để nghiên cứu và phát triển (R&D) thuốc kháng sinh, bao gồm cả những thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 rất tốn kém. Từ 2010, BARDA đã hợp tác với 6 công ty dược và tài trợ 9 thử nghiệm lâm sàng ở giai đoạn 2 và 3. Các thử nghiệm này được thực hiện trên các hợp chất có hoạt tính kháng sinh đối với những vi khuẩn nguy hiểm, có thể bị kẻ thù sử dụng như vũ khí sinh học hay có khả năng gây bất ổn xã hội.
Một thay đổi về yêu cầu kiểm tra lâm sàng của FDA, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ, vào năm 2002 càng làm cho viễn cảnh thiếu chất kháng sinh mới đến gần hơn. Giải thích là để tăng mức độ tin cậy của các thử nghiệm lâm sàng trên các chất kháng sinh ở giai đoạn 3, FDA đòi hỏi phải tăng hơn gấp đôi số lượng bệnh nhân cho mỗi thử nghiệm. Cần biết là các xem xét thương mại đóng một vai trò rất quan trọng trong việc các công ty hay tập đoàn dược quyết định các ưu tiên về R&D. Ngoại trừ trường hợp khi các công ty tính đến những vấn đề mang tính chiến lược lâu dài, các chương trình nghiên cứu với tiềm năng thị trường không lớn nhưng lại tốn kém và phức tạp sẽ ngay lập tức bị giảm mức độ ưu tiên. Do đó, một hậu quả không lường trước từ đòi hỏi mới của FDA là số lượng các công ty nghiên cứu kháng sinh đã giảm đi. Thật vậy, ngay trong 2002, ngoại trừ những tập đoàn dược khổng lồ, phần lớn các công ty dược nhỏ hơn đã dừng hẳn các chương trình nghiên cứu kháng sinh.
Từ 2009 đến 2012, từ những khuyến nghị sai lầm của một số thượng nghị sỹ và hạ nghị sỹ, những người không có đủ kiến thức về kiểm nghiệm lâm sàng trên kháng sinh, chính sách của FDA với kháng sinh đã trở nên quá khắt khe đến nỗi hầu hết các kiểm nghiệm lâm sàng bị ngừng trệ. Thậm chí FDA còn không cho phép những bệnh nhân đã dùng bất cứ một loại kháng sinh nào khác trong vòng 30 ngày được tham gia vào các thử nghiệm chất kháng sinh mới để chữa bệnh viêm phổi kháng thuốc, và điều này làm cho những thử ngiệm đó gần như là không thể thực hiện được ở Mỹ.
Tuy nhiên vào năm 2013, FDA đã ban hành một bản hướng dẫn tạm cho các nghiên cứu lâm sàng trên chất kháng sinh – được mô tả như một sự “đổi mới” của cơ quan này. Mặc dù hướng dẫn này rõ ràng là một tiến bộ, các chuyên gia như giáo sư Brad Spellberg của UCLA cảnh báo rằng nó không cho thấy những thay đổi đáng kể, và cần có nhiều cải thiện hơn nữa để làm cho các nghiên cứu lâm sàng trở nên dễ dàng hơn.
FDA nên thu nhận một ý tưởng rất hứa hẹn gọi là “Phát triển chất kháng sinh dựa trên những thử nghiệm ở qui mô nhỏ” (Limited Population Antibacterial Development - LPAD) mà Hội về Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã đề xuất. Trong phương pháp này, các xét nghiệm về an toàn thuốc sẽ được thực hiện bằng những cuộc thử nghiệm ở mức độ nhỏ hơn nhiều, nhanh hơn, và ít tốn kém hơn – tương tự như cách mà các loại thuốc dành cho các bệnh hiếm gặp đang được thử nghiệm. Một khi các thữ nghiệm LPAD cho thấy kết quả tốt, các sản phẩm được cho phép sẽ được dùng trước cho những nhóm bệnh nhân chuyên biệt với số lượng nhỏ, những bệnh nhân mà nghiên cứu cho thấy là ích lợi họ được hưởng từ cuộc thử nghiệm là đáng chấp nhận những rủi ro. Trong mô hình này, các thử nghiệm kháng sinh chỉ cần tuyển vài trăm thay vì vài ngàn bệnh nhân như kiểu cũ, và do đó có thể được thực hiện nhanh hơn nhiều.
Tuy nhiên để làm sống lại các hoạt động R&D với kháng sinh, ngoài các đổi mới về quản lý, cũng cần có các chính sách về giá, làm cho lợi nhuận từ sản xuất thuốc kháng sinh được ngang bằng với việc sản xuất các loại thuốc khác.
Theo đó, một ca chữa trị sử dụng các kháng sinh ở dạng LPAD sẽ tốn khoảng 20000-30000 USD. Điều này thực ra cũng hợp lý, nếu ta so sánh với các loại thuốc chữa ung thư với hiệu quả rất giới hạn nhưng có thể tốn kém hơn nhiều lần con số đó. Một ca điều trị viêm gan siêu vi C với 2 loại thuốc sofosbuvir và ribavirin tốn khoảng 84000 USD; và Truvada, một phức hợp thuốc bao gồm emtricitabine và tenovir để phòng bệnh cho bệnh nhân HIV tốn 15000 USD một năm. Trong năm 2010, Fobes đã giới thiệu một danh sách các loại thuốc mà giá trung bình một bệnh nhân phải trả là trên 200000 USD một năm.
Một đạo luật mang tên “Phát triển Một Chiến Lược Sáng Tạo để Ngăn Ngừa Vi Sinh Vật Kháng Thuốc” (Developing an Innovative Strategy for Antimicrobial Resistant Microorganisms - DISARM) đã được trình lên quốc hội năm 2014 để chấn chỉnh nền công nghiệp sản xuất kháng sinh. Đạo luật này sẽ buộc Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khoẻ và Dịch Vụ Y Tế (Centers for Medicare and Mediaid Service – CMS) của chính phủ chi trả nhiều hơn cho những đơn thuốc có sử dụng thuốc kháng sinh phát triển theo hình thức LPAD. Với mức chi trả của CMS thấp hơn thậm chí là bằng với giá thuốc, các bệnh viện sẽ không khuyến khích các bác sỹ của họ kê toa cho những thuốc theo dạng LPAD.
Một cách khác để khuyến khích các hoạt động R&D trên kháng sinh có thể bắt chước cách làm của FDA với các loại thuốc chữa những bệnh nhiệt đới (neglected tropical disease -NTD). Điều luật này ra đời vào năm 2007 qui định khi một loại thuốc NTD mới được FDA cho phép, cơ quan này sẽ cấp một chứng nhận “xem xét ưu tiên” (priority review voucher - PRV) cho công ty đang nghiên cứu. Chứng nhận PRV cho phép hồ sơ của công ty này được ưu tiên xem xét trước mà không phải chờ đợi lâu như các hồ sơ khác. Những công ty có PRV cũng được phép bán chứng nhận ưu tiên của họ cho công ty khác. Thời gian chờ để được xem xét hồ sơ của các công ty có PRV có thể được giảm hàng tháng trời. Và điều này đáng giá hàng trăm triệu đô khi một công ty bắt đầu tiếp thị sản phẩm có tiềm năng của họ vào thị trường. Chương trình này nên được mở rộng cho tất các các loại thuốc kháng sinh dùng cho bất kỳ một loại bệnh nhiễm trùng nào. Một chính sách khác nữa có thể khuyến khích các công ty tham gia vào hoạt động R&D kháng sinh được giới thiệu trong một phân tích vào năm 2009 của Trường Đại Học Kinh Tế Luân Đôn: chính phủ có thể đặt mua các sản phẩm kháng sinh mới từ tiền ngân sách để bổ sung vào nguồn kháng sinh dự trữ của đất nước. Một ví dụ để áp dụng ngay mô hình này là đối với các loại thuốc chữa cúm và bệnh than (anthrax).
Cần phải có nhiều hơn nữa những thay đổi trong cách quản lý và các chính sách khuyến khích đầu tư, làm cho việc nghiên cứu phát triển kháng sinh trở nên hấp dẫn hơn. Khi đó chúng ta mới có thể hy vọng bắt kịp và kiểm soát được sự lan tràn của các vi khuẩn kháng thuốc. Chỉ bằng cách đó, chúng ta mới có thể tránh được một kết cục nguy hiểm khi các chất kháng sinh đều trở nên vô dụng với các bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm.